|

Ortodonci dhe gnatologji | 22 Shtator 2016 |

Stripping: kur, sa dhe si

Enrica Tessore, Giulia Fortini,  Elisabetta Carli, Alvise Caburlotto, Laura Mazzotta

Stripping (ose IPR Inter-Proximal Reduction) përkufizohet si reduktimi i diametrave mesio-distal të elementëve dentarë, që kryhet nëpërmjet përdorimit të frezave të posaçme ose strishave gërryese në nivelet e sipërfaqeve të tyre interproksimale. Nëpërmjet kësaj metodike është e mundur të arrihet rikuperimi i hapësirës së përshtatshme në zgjidhjen e mild crowding: sipas Sheridan sasia e smaltit që hiqet, pa ndryshuar shumë morfologjinë e dhëmbit, është rreth 0,5 - 0,8 mm në pikën e kontaktit. Në këtë mënyrë, idealisht, mund të rikuperohet 4 - 8 mm hapësirë duke shfrytëzuar sipërfaqet interproksimale të elementëve dentarë të një harkate nga molari i parë te molari kontrolateral.
Vëzhgimi klinik e ka gjykuar të këshillueshëm heqjen maksimumi të rreth 6 mm të smaltit për çdo harkatë; kërkesat për më shumë hapësirë supozojnë shpesh heqjen për zgjidhjen e malokluzionit.
Prandaj stripping është një procedurë që lejon rikuperimin e hapësirës në harkata me mild ose medium crowding.

Fig. 01: Sipërfaqet që i nënshtrohen stripping

Metodika e stripping mund të jetë e dobishme në situata të ndryshme klinike:
• Hapja e kontakteve të ngushta interproksimale;
• Korrigjimi i mild crowding;
• Korrigjimi i mospërputhjeve dento-alveolare;
• Reduktimi i trekëndëshave të zi që krijohen nga mungesa e papilës.

Avantazhet që mund të vijnë nga përdorimi i kësaj teknike janë të shumtë:
• Thjeshtësimi i trajtimit ortodontik: në rastin e mbivendosjes së vogël të dhëmbëve që gjenden gjatë fazave të finiturës është e mundur të arrihet me shpejtësi hapësira në harkatë, duke evituar manovra më të gjata dhe të mundimshme si zgjerimi, distalizimi ose proinklinimi i elementëve anteriorë.
• Reduktimi i kohëve: hapësira e fituar arrihet në pak seanca, ndryshe nga teknikat e tjera të rikuperimit të hapësirës.
• Kontrolli i overjet: stripping lejon të rikuperohet hapësira pa ndryshuar raportet e ovejet pre-ekzistuese, duke përfunduar rastin pa proinklinuar incizivët ose pa modifikuar profilin e indeve të buta të pacientit.
• Estetikë: nëse kryhet mirë, heqja e smaltit interproksimal nuk sjell shqetësime estetike.
• Korrigjimi i treguesit të Bolton: treguesi i Bolton përcaktohet si mospërputhja dhëmb - alveolë ndërmjet shumës së diametrave mesio - distal të sipërfaqeve të elementëve dentarë superiorë në raport me ato inferiorë. Klinikisht manifestohet për shembull në rastet e makrodoncisë. Me stripping jemi në gjendje të rregullojmë në mënyrë harmonike sipërfaqet dentare.
• Korrigjimi i medianes: arrihet në mënyrë të thjeshtësuar falë rikuperimit të hapësirës në një gjysmë-harkatë në lidhje me trajtimin me llastikë.
• Reduktimi i trekëndëshave të zi: në rastin e incizivëve në formë trekëndëshi me pika kontakti shumë incizale, mund të ndërhyhet në antiestetizmin e shfaqur në hapësirat e zeza të shkaktuara nga paaftësia e papilës për të mbushur pikën e kontaktit. Duke përdorur stripping është e mundur të arrihet një sipërfaqe kontakti më e gjatë dhe e pozicionuar më pranë gingivave: kjo lejon lapilën të pozicionohet më lehtësisht në hapësirën interproksimale.
• Qëndrueshmëria e trajtimit: në trajtimet afatgjata ka një rrezik më të vogël të rikthimit siç tregohet nga Autorë të ndryshëm.

Ashtu si çdo manovër terapeutike, reduktimi i diametrave interproksimalë mund të paraqesë kundërindikacione. Në veçanti disa situata klinike kufizojnë përdorimin:
• Aksesi i kufizuar në pikat e kontaktit: gërryerja e sipërfaqeve dentare duhet të kryhet vetëm në nivel interproksimal. Në prani të keqpozicionimeve dentare, si rrotullimet, stripping mund të kryhet vetëm në momentin në të cilin arrihet një rradhitje e përshtatshme e dhëmbëve në harkatë.
• Trashësia e pamjaftueshme e smaltit: një gërryerje me tepricë e smaltit mund të sjellë hiperndjeshmëri dhe rreziqe të depërtimeve të kariesit. Në rastin në të cilin mjeku ka dyshime përsa i përket trashësive të smaltit të disponueshëm, këshillohet të kryhet një radiografi intraorale e elementëve dentarë.
• Prania e urave, kurorave ose punimeve të tjera protetike.

Parametrat e referimit
Sasia e stripping që kryhet në një harkatë është e vlerësueshme nëpërmjet një studimi të kujdesshëm të modeleve në shkumës, të integruara në dokumentacionet radiografike dhe fotografike. Parametrat e referimit të përdorur më së shumti për vlerësimin e mundësive të kryerjes së stripping dhe entiteti i tij janë Treguesit e Bolton dhe Peck.
Sapo të stabilizohet sasia e stripping që kryhet pa ndryshuar shumë proporcionet dentare midis dy harkatave, është e  nevojshme të përcaktohen se cilët elementë të veçantë janë kandidatët më të mirë për procedurën. Përgjithësisht reduktimi i diametrave mesio-distalë është i shpërndarë në mënyrë uniforme nga pjesa posteriore në atë anteriore, disa elementë mund të jenë të reduktuar në mënyrë më të shënuar. Për shembull treguesi i Peck është një parametër që mund të jetë i dobishëm për të vlerësuar sasinë e stripping që duhet të kryhet në nivel të incizivëve inferiorë.

Rishikimi i literaturës
Nga viti 1944, vit në të cilin Ballard ka folur për herë të parë për mundësinë për të reduktuar diametrat medio-distalë të elementëve dentarë, Autorë të ndryshëm janë përballur me argumentin. Nga një rishikim i Literaturës është e mundur të evidentohen Udhëzimet që mund të ndihmojnë në praktikën e përditshme klinike.

Në fakt:
• Nuk ka asnjë provë për karies interproksimal të shkaktuar nga stripping: duhet theksuar sesi të gjithë autorët pas fazës së stripping kanë vijuar me një fazë lucidimi të sipërfaqeve të trajtuara në mënyrë që mos lihen sipërfaqe interproksimale të ashpra që janë të favorshme për sulmin e menjëhershëm të biofilmit. Studimet e kryera tregojnë një fazë fillestare të demineralizimit të smaltit të ndjekur nga një fazë rimineralizimi që plotësohet për rreth 9 muaj. Me siguri në rastin e individëve që nuk kanë një higjienë të mirë orale në shtëpi këshillohen aplikime ditore të fluorit ose të produkteve të kaseinate siç sugjerohet në Literaturë për një rimineralizim më të madh dhe më të shpejtë të smaltit të gërryer.
• Nuk ka rrezik për hiperndjeshmëri: nëse rasti është studiuar mirë dhe nëse manovrat kryhen me saktësi, rezulton mjaft i vështirë ekspozimi dentinal.
• Nuk ka dëme iatrogjene: duke qenë se dorezat (lëkundëse, rrotulluese ose sonike) janë shumë më të kontrollueshme sesa strishat manuale, rreziqet e përputhshmërisë dentare, estetike dhe parodontale shfaqen në mënyrë të konsiderueshme të reduktuara.

Metodikat
Stripping mund të kryhet me materiale dhe teknika të ndryshme. Në treg janë të pranishme instrumente mekanike rrotulluese, sonike dhe lëkundëse dhe instrumente manuale. Pjesët që duhet të montohen në dorezë mund të jenë strisha, tehe, freza, etj.
Ekzistojnë sistematika që paraqesin mundësinë për të përdorur instrumente për hapjen e pikave të kontaktit dhe spesimetrit për matjen e smaltit të hequr, përveç instrumenteve të krijuara për rifiniturën dhe lucidimin final. Pjesët që vendosen në dorezën lëkundëse që janë të disponueshme në treg dallohen midis tyre në bazë të numrit të sipërfaqeve punuese dhe të granulometrisë së diamantit.
Në fakt, ekzistojnë, pjesë të punuara vetëm nga njëra anë ose nga të dyja anët në mënyrë që t'i garantohet mjekut një kontroll tepër i kujdesshëm i sasisë dhe i pjesës së smaltit të hequr. Ky tip kontrolli është i rëndësishëm mbi të gjitha në fazat fillestare të trajtimit kur elementët janë ende në kontakt të ngushtë midis tyre. Nëse përdoren frezat në dorezën rrotulluese stripping mund të kryhet vetëm pasi të jenë larguar dhëmbët nëpërmjet përdorimit të pykave ose llastikëve ndarës. Granulometria që rritet lejon një heqje progresive të smaltit pasi ka hapur pikën e kontaktit.

Në fazën pasuese të lucidimit janë përdorur, instrumente me granulometri që bie në mënyrë progresive për të zvogëluar shkallën e ashpërsisë së smaltit. Kur janë përdorur granulometritë më të mëdha këshillohet që të jenë të pranishme vrima që lejojnë largimin e smaltit të hequr; preferohet që prania e vrimave të jetë  në pjesën mekanike por edhe në instrumentin manual. Prova shkencore tregon parashikueshmëri të mëdha për instrumentet mekanike, ndryshe nga strishat manuale të mbajtura shumë të varura nga profesionisti. Kur përdoren nga profesionistë pa shumë eksperiencë, strishat mund të shkaktojnë gërryerje të tepërta ose dëmtime parodontale iatrogjene.

Për reduktimin e sipërfaqeve interproksimale këshillohet përdorimi i dorezave në kontrangolo me lëvizje lëkundëse të tipit EVA dhe të kalibrave të përshtatshëm për të monitoruar në mënyrë konstante sasinë e smaltit të hequr. Përveç se në fushën stomatologjike, dorezat e këtij tipi tregojnë cilësi të shkëlqyer edhe në fusha të tjera stomatologjike, si konservativa dhe parodontologjia.

Procedura operative
Për të shmangur komplikacionet e rastit stomatologjik, këshillohet të ndiqet stripping në seanca të ndryshme duke proceduar me reduktimin e smaltit në sensin posterior-anterior. Sapo të përfundojë korrigjimi i sektorëve posteriorë, mjeku mund të plotësojë zgjidhjen e mbivendosjes së dhëmbëve anteriorë falë seancave vijuese të stripping. Përveç kësaj, duke reaguar në këtë mënyrë, është në gjendje të parandalojë mbyllje të mundshme të hapësirave për shkak të vijës mesiale të dhëmbëve të poshtëm.
Një pikë e fundit që duhet t'i kushtojë vëmendje ortodontisti i përket zgjedhjes së elementëve dentarë "kandidatë" për stripping gjatë fazave të para të trajtimit. Për të evituar dëmtimet iatrogjene është e këshillueshme të reduktohen fillimisht elementët e përjashtuar nga rrotullimet dhe që kanë pika kontakti të përcaktuara. Hapësira e fituar gjatë këtyre seancave të para do të lejojë të të rrotullohen në kahun e kundërt dhëmbët e tjerë në harkatë, duke lejuar që të kryhen përsëri manovrat e IPR-së. Lucidimi është një komponent esencial i trajtimit sepse garanton një aderim më të vogël të biofilmit bakterial, si shkak kryesor i patologjive të kariesit dhe atyre parodontale.

Duke u nisur nga këto supozime, protokolli ideal për procedurat e stripping përmblidhet në pasazhet e mëposhtme:
1) Hapja e pikave të kontaktit: në rast kontakti të ngushtë interproksimal, manovrat e IPR lehtësohen falë hapjes së pikave të kontaktit nëpërmjet instrumenteve të posaçëm. Mund të jetë e nevojshme ndonjëherë përdorimi i pykave interdentare. Duhet theksuar se shpesh vetëm hapja e pikave të kontaktit është e mjaftueshme në rastet e trajtuara me maskerina transparente që nuk parashikojnë IPR.
2)  Reduktimi gradual i smaltit: procedohet me heqjen e smaltit interproksimal duke ndjekur rradhën e KIT, që përgjithësisht parashikon përdorimin e frezave me granulometri që rritet.
3) Kontrolli: gjatë manovrave të IPR, rezulton oportune të monitorohet sasia e smaltit të hequr me spesimetrat e përshtatshëm të milimetruar me fletë metalike.
4) Përfundimi dhe lustrimi: sapo të arrihet entiteti i stripping që dëshirohet, lucidimi i sipërfaqeve bëhet nëpërmjet suplemente ose strisha manuale me kokrriza shumë të vogla. Nëse mjeku dëshiron është e mundur të integrojë aplikime ditore të fluorit tek individët që janë veçanërisht të prekur nga kariesi.
Këto faza me siguri mund të kryhen edhe me instrumente manuale, por përdorimi i suplementeve të montuar në dorezën lëkundëse, që punon me reaktiv uji, e bën metodikën më pak invazive për pacientin dhe më të shpejtë dhe të kontrollueshme për mjekun.

Konkluzione
Metodika e stripping është e parashikueshme dhe e sigurt me këto premisa:
• Nëse kryhet duke respektuar diagnozën e saktë ortodontike (malokluzioni i korrigjueshëm pa ekstraksione të elementëve dentarë)
• Kur parashikon përdorimin e instrumenteve të dedikuar dhe të përshtatshëm për heqje të një shtrese të hollë të smaltit
• Nëse parashikon një fazë rifiniture dhe lucidimi në sipërfaqet e trajtuara
Kjo teknikë mund të përdoret në rastin e terapive të ndryshme: multibriketa fikse vestibulare dhe linguale dhe maskerina transparente dhe nëse kryhet si duhet nga rishikimi i literaturës nuk vërehen dëmtime iatrogjene.

Fig. 05: Procedura e IPR e kryer nëpërmjet swingle w6h dhe suplementeve intensive në një rast lingual të trajtuar me briketa Idea-l ®

Përktheu: Valbona Spahia