Fraktura kurorë-rrënjë: menaxhimi i një rasti klinik

Përmbledhje
Si përkufizim, frakturat kurorë-rrënjë përfshijnë smaltin, dentinën dhe cementin. Ndodhin rrallë, me një frekuencë 5% në dhëmbët e përhershëm dhe 2% në dhëmbët e përzier. Shpesh frakturat rrënjë-kurorë të elementeve të përhershëm përfshijnë pulpën dhe prandaj kanë nevojë për një terapi drejtuar mirëmbajtjes së vitalitetit të elementit dhe kur është e mundur rikuperimit të fragmentit të kurorës. Megjithatë një shërim duke ruajtur fragmentin origjinal është i vështirë që nga momenti që peridonti dhe pulpa futen në kontakt me bakteret e zgavrës së gojës. Si pasojë, literatura për këtë lloj, këshillon heqjen e fragmentit dhe rikonstruksionin e elementit para ekzekutimit të terapisë endodontike dhe rikuperimin e gjerësisë biologjike. Në rastin klinik të raportuar, një pacienteje 13 vjeçare i është diagnostikuar një frakturë kurorë-rrënjë me ngarkesë në elementin 1.2 me dy muaj distancë nga një traumë faciale. Diagnoza është përcaktuar falë një testi objektiv që ka treguar lëvizshmëri të elementit dhe radiografisë që ka dëshmuar prezencën e një linje frakture nën gingivale me prirje në anësore nga vestibulare në palatale. Duke parë vitalitetin e elementit dhe meqenëse bëhet fjalë për një paciente të re me suport shumë të mirë parodontal u vendos për ekspozimin dhe reduktimin e vijës së frakturës me ruajtjen e fragmentit të kurorës. Me dy vjet distancë elementi ruan akoma vitalitetin e tij. Mjeku ndërkohë nuk duhet të bazojë zgjedhjet terapeutike ekskluzivisht në udhëzimet e mundësuara nga literatura por duhet t'i përshtatë ato me rastin specifik mbi bazën e vlerësimeve objektive dhe instrumentale.

Hyrje
Një frakturë kurorë-rrënjë është, si përkufizim, një frakturë që përfshin smaltin, dentinën dhe cementin. Sipas disa autorëve kjo lloj frakture përfaqëson 5% të traumave në dhëmbët e përhershëm dhe 2% në ato të dhëmbëve të qumështit. Në varësi të suksesit apo të përfshirjes më pak të pulpës, një frakturë kurorë-rrënjë klasifikohet në të komplikuar ose jo të komplikuar. Frakturat kurorë-rrënjë të dhëmbëve të përhershëm që kanë dalë plotësisht i përkasin shpesh kategorisë së parë. Shkaqet që provokojnë shpesh frakturat kurorë-rrënjë të një elementi dentar janë rëniet, aksidentet me biçikletë apo me makinë dhe impakti i dhunshëm me trupa të jashtëm apo objekte të forta. Përtej trajtimit të këtij artikulli, duhet të kujtojmë se shpesh fraktura të këtij lloji mund të jenë edhe iatrogjene. Zakonisht në rastin e traumave dhëmbët që goditen me shpesh janë ato të grupit anterior të sipërm. Nga pikëpamja klinike vija e frakturës vijon kryesisht nga disa milimetra poshtë marzhit gingival vestibular dhe drejtohet pjerrtas në drejtim të qiellzës poshtë gingivës. Shpesh fragmentet janë pak ose aspak të përhapur sepse mbahen në pozicion nga fibrat e ligamentit parodontal dhe mundësisht edhe nga pulpa, por diagnoza klinike është megjithatë e dukshme dhe e thjeshtë në rastin e lëvizshmërisë së fragmentit të kurorës. Simptomatologjia është zakonisht e karakterizuar nga një dhembje e lehtë që lidhet me dislokimin e fragmentit gjatë ekzekutimit të funksionit përtypës. Më e vështirë në fakt rezulton diagnoza radiografike dhe është për këtë arsye që nuk është e mjaftueshme t'i besohet kryerjes së një radiografie të vetme intraorale.
Një radiografi e tillë në fakt nëse kryhet me teknikën klasike të rrezeve paralele rezulton jo shumë e qartë sepse shpesh në korrespondencë të sipërfaqes së qiellzës (dhe siç u përmend më parë, zakonisht fraktura fillon nga vestibulare në palatale dhe nga incizale në kurorë), vija e frakturës rezulton perpendikulare me rrezen radiografike. Megjithatë nëse dyshohet një frakturë e mundshme e këtij lloji duhet të kryhen më shumë lastra me kënde të ndryshëm krahasuar me atë standard.
Shërimi i frakturave kurorë-rrënjë rezulton më i vështirë krahasuar më ato që përfshijnë ekskluzivisht rrënjën nga momenti që lidhja parodontale dhe shpesh edhe pulpa futen në kontakt me bakteret prezente në zgavrën e gojës.
Kjo gjeneron në fakt inflamacion dhe hipertrofi të indeve me prejardhje parodontale ose pulpore dhe pengon riparimin e frakturës nga depozitimi i indit të kalcifikuar, ngjarje kjo absolutisht e rrallë mbi të gjitha në rastin e frakturave të komplikuara.
Në rastin e frakturave jo të komplikuara është megjithatë e mundshme të tentojmë bashkimin e fragmentit duke ndërtuar vijën e frakturës me material kompozit ose të vendosim ta heqim për të kryer një restaurim direkt. Në të dy rastet mund të jetë i përshtatshëm një mbulim indirekt të pulpës, duke i kushtuar vëmendje të veçantë, në rastin e parë, për të mos shkëputur fragmentin nga indi përreth.
Në rastin e frakturave të komplikuara terapia urgjente limitohet me heqjen e fragmentit dhe me vlerësimin pulpor (duke rezultuar me mbulim ose pulpotomi) dhe vetëm në vijim do të procedohet me restaurimin e elementit para kompletimit të terapisë endodontike (nëse është e nevojshme në momentin e përshtatshëm) dhe para rivendosjes së trashësisë së duhur biologjike nëpërmjet nxjerrjes kirurgjikale ose ortodontike ose akoma nëpërmjet një procedure me zgjatje të kurorës klinike 1,5. Për sa i përket prognozës së elementeve me frakturë kurorë-rrënjë jo të trajtuara me pulpektomi, duhet të kemi parasysh se këto mund, në 20-40% të rasteve, të përballen me nekrozë pulpore dhe në 69% të rasteve me prishje pulpore ose riabsorbim të rrënjës. Elemente të tillë duhet të shtyjnë mjekun që të ndërmarrë menjëherë një terapi endodontike të plotë.

Rast klinik
Një paciente 13 vjeçare paraqitet pranë nesh, në një distancë prej rreth dy muajsh nga trauma faciale e ndodhur si pasojë e një aksidenti me biçikletë, shtyrë nga shfaqja e hiperndjeshmërisë ndaj të ftohtit në ngarkesë të 2.1, një nga elementët e traumatizuar në këtë rast.

Fig. 1): Pamja intraorale fillestare: nuk evidentohet asnjë shenjë frakture në ngarkesë të elementit 1.2

Në këtë seancë janë kryer testet e vitalitetit mbi 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. Të gjithë elementet kanë rezultuar vitalë, me hiperndjeshmëri të lehtë në kriotest të 2.1 (që u vendos të monitorohet me kalimin e kohës). Në testin objektiv intraoral u has në fakt një lëvizshmëri e lehtë te 1.2. U vendos kështu të kryet një radiografi endorale e këtij elementi, që ka shfaqur prezencën e një vije frakture kurorë-rrënjë.

Fig. 2): Radiografia endorale tregon një vijë frakture kurorë-rrënjë në elementin 1.2

Duke qenë se elementi dentar rezulton akoma vital është vendosur të tentohet të ekspozohet dhe reduktohet vija e frakturës duke ruajtur fragmentin e kurorës. Në të njëjtën seancë, pa anestezi lokale me karbokainë 2% me vazokonstriktor u krijua një lembo me të gjithë trashësinë vestibulare dhe palatale në korrespondencë të 1.2.
U krye kështu një zgjatje e kurorës klinike me ostektomi në rajonin vestibular me qëllimin për të ekspozuar vijën e frakturës; në mënyrë qiellzore, në fakt asnjë vijë nuk u bë e dukshme.

Fig. 3): Krijohet një lembo me trashësi totale për të ekspozuar vijën e frakturës: evidentohet prania e një indi hipertrofik

Me përftimin e ekspozimit ishte e nevojshme të hiqej indi granulomatoz dhe hipertrofik që zinte vijën e frakturës me qëllimin për të favorizuar riparimin natyral biologjik. Heqja u krye në mënyrë sipërfaqësore me instrumente manuale (curette) dhe gjatë vijës së frakturës me frezë me top me diamant e montuar në multiplikator me numër ta lartë xhirosh dhe është lënë të veprojë nën irrigim të solucionit fiziologjik.

Fig. 4): Heqja e indit granulomatoz me instrumente manuale dhe më pas nëpërmjet frezës me top me diamant nën irrigim fiziologjik (shigjeta tregon interesimin e frakturës në rajonin radikolar, në korrespondencë me zonën interproksimale).

Në këtë pikë është pritur ndalimi i gjakrrjedhjes së pulpës (e ekspozuar në mënyrë të pashmangshme në vijim të punës së kryer me frezë), që ka ndodhur në pak minuta, shenjë e një inflamacioni pulpor absolutisht të kthyeshëm.

Fig. 5): Pozicionimi i digës së gomës pas ndalimit të gjakrrjedhjes pulpore.

Në vijim u pozicionua diga e gomës me qëllimin për të përftuar izolimin e fushës operatore dhe u krye kështu rikonstruksioni i vijës së frakturës me ndihmën e materialit kompozit, para mbulimit të pulpës me hidroksid kalciumi.

Fig. 6): Rikostruksioni i vijës së frakturës me material kompoziti.

Pas kryerjes së qepjes së lembo -s pacientja u largua duke i dhënë një terapi farmakologjike me bazë amoksicilinë 1 g (1 tabletë çdo 12 orë për 14 ditë). Një javë nga ndërhyrja u hoqën penjtë, shërimi i plagës paraqitej në normë dhe pacientja nuk referonte asnjë simptomatologji algjike.

Rezultate
Gjatë vitit të ardhshëm çdo dy muaj janë kryer kontrolle periodike klinike dhe radiografike me qëllim monitorimin e vitalitetit, lëvizshmërisë dhe shfaqjes së mundshme të shenjave patologjike në ngarkesë të elementit 1.2. Akoma dhe sot në distancë prej 2 vjetësh nga trauma, një element i tillë rezulton stabël dhe ruan vitalitetin e tij.

Fig. 7): Kontrolli i elementit dy vjet pas traumës

Diskutime dhe konkluzione
Shërimi i frakturave kurorë-rrënjë me ruajtjen e fragmentit origjinal është i vështirë, që nga momenti që ligamenti parodontal dhe shpesh edhe pulpa futen në kontakt me baktere të pranishme në zgavrën e gojës. Kjo prodhon në fakt inflamacion dhe hipertrofi të indeve me prejardhje parodontale ose pulpore dhe pengon riparimin e frakturës. Është për këtë arsye që mbi të gjitha në rastin e frakturave të komplikuara literatura sugjeron heqjen e fragmentit dhe rikonstruksionin e elementit para ekzekutimit të një terapie adekuate endodontike dhe restaurimin me gjerësinë e duhur biologjike.
Në rastin e përshkruar është zgjedhur pavarësisht kohës së gjatë të kaluar midis ngjarjes traumatike dhe paraqitjes së pacientes në vëzhgimin tonë për ruajtjen e fragmentit para heqjes së indit hipertrofik i ndërfutur midis dy porcioneve dhe para vendosjes së mbulimit direkt në pulpë. Një zgjedhje e ngjashme jo në një linjë me protokollet standarde të vendosur për traumat dentare është diktuar nga fakti që elementi në momentin e diagnozës rezultonte akoma vital dhe nga fakti që trajtohej për një paciente të re me një suport shumë të mirë parodontal. Ruajta e vitalitetit të një elementi të tillë me distancë prej dy vitesh nga ngjarja traumatike çon në përfundimin se zgjedhja terapeutike nuk duhet kurrë të bazohet ekskluzivisht në udhëzimet e mundësuara nga literatura. Mjeku duhet të njohë direktivat standarde në mënyrë adekuate por duhet edhe të ketë kapacitetin të dijë të përshtasë zgjedhjet e tij për rastin specifik mbi bazën e vlerësimeve të tij objektive dhe instrumentale.

Autorët: Luca Mazzucchelli, Elena Bosetto, Laura Buccarella, Nadia Fucci, Paolo Longhi, Chiara Malabarba, Angela Malerba

Bibliografia
1. Andreasen FM, Andreasen JO. Crown fractures: chapter 10. Andreasen FM, Andreasen JO, Tsukiboshi M. Crown-root fractures: chapter 11. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L (eds). Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th ed. Copenhagen: Blackwell Munksgaard, 2007:280-336.
2. Ingle JI, Bakland LK. Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc., 2002:809.
3. Andresen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injures. A clinical study of 1.298 cases. Scand J Dent Res 1970;78:329-42.
4. Nandini S, Velmurugan N, Kandaswamy D. Calcific healing of a crown root fracture of a maxillary central incisor evaluated with spiral computed tomography and hounsfield units: a case report. Dent Traumatol 2008;24(6):e96-100.
5. Tsukiboshi M. Treatment planning for traumatized teeth. Chicago: Quintessence Publishing 2000:48-57.
6. Cvek M, Andresen JO, Borum MK. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7-17 years. Dent Traumatol 2001;17:53-62.
7. Andresen FM, Andresen JO, Cvek M. Root fractures: chapter 12. In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L (eds). Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th ed. Copenhagen: Blackwell Munksgaard, 2007:337-71.
8. Arhun N, Ungor M. Re-attachment of a fractured tooth: a case report. Dent Traumatol 2007;23:322-326.
9. Clyde JS. Transverse-oblique fractures of the crown with extension below the epithelial attachment. Br Dent J 1965;119:402-406.

Përktheu: Erjola Taga