Procedurat e rigjenerimit në endodonci

Position statement mbi procedurat e “rivitalizimit” në endodonci

Nga Plotino Gianluca

Në një numër të kohëve të fundit të Inernational Endodontic Journal, revista referuese e European Society of Endodontology (ESE) është publikuar një position statement i rëndësishëm - ose një dokument që përfaqëson miratimin e një komiteti ekspertësh të thirrur nga ESE - mbi procedurat e ashtuquajtura të "rivitalizimit" në endodonci.

Preferohet që të flitet për "rivitalizim" (revitalization) në vend të "rigjenerim" (regeneration) apo të "rivaskularizim" (revascularization), siç kjo qasje është përkufizuar dhe në literaturë, sepse pas rivitalizimit analizat histologjike dëshmojnë se në disa raste shërimi ose riparimi mund të ndodhë, por nuk mund të jetë kurrë një rigjenerim i kuptuar si rikthimi i arkitekturës dhe i funksionit origjinal të indeve.

Objektivat e këtij position statement janë ato që të udhëzojnë në mënyrë adekuate dentistët nëpërmjet prezantimit të një protokolli që përshkruan në detaj procedurat që duhen përdorur për trajtimin e dhëmbëve të pamaturuar, karakterizuar nga një formim jo i plotë i rrënjës, prekur nga nekroza e pulpës me apo pa lezione periapikale (fig. 1).

Figura 1

Kjo deklaratë është përftuar mbi bazën e provave aktuale klinike dhe shkencore, gjithashtu dhe mbi eksperiencën e komitetit që e ka përhapur dhe i mundëson mjekut kritere të bazuara mbi prova, për sa i përket argumentit të trajtuar.

Rivitalizimi është një trajtim alternativ ndaj apeksifikimit klasik në rastet e përzgjedhura korrektësisht. Kjo qasje biologjike synon formimin e indit simil-pulpar në brendësi të kanalit radikolar pasi është induktuar një fluks i qelizave staminale të papilës apikale.

Një procedurë e tillë duhet të çojë në një zgjidhje të dhimbjes dhe inflamacionit dhe në shërimin e lezionit periapikal eventualisht të pranishëm. Gjithashtu, rivitalizimi mund të nxisë një rritje të gjatësisë dhe të trashësisë së rrënjës (maturogenesis) që duhet të rrisë rezistencën.

Rastet që duhet të përfshihen nga trajtimi i rivitalizimit, përfshijnë dhëmbët e avulsuar menjëherë pas mbushjes (në të cilët rivitalizimi mund të ndodhë natyrshëm), pamundësinë e një izolimi adekuat të zonës operatore dhe dhëmbët me një humbje të gjerë të indit të kurorës që kërkojnë rikonstruksionin me një kunj që do të zërë hapësirën e kërkuar për formimin e koagulimit.

Kalimet kyç të procedurave të rivitalizimit përfshijnë:

• instumentim minimal ose asnjë instrumentim, të pareteve dentinale
• dezinfektimi me irrigues
• aplikimi i një mjekimi intrakanalar
• stimulimi i gjakrrjedhjes në kanal për krijimin e një koagule gjaku
• mbyllja me një cement hidraulik me bazë të silikatit
• një izolim efikas i kurorës

Pasi është kryer një diagnozë e përshtatshme, protokolli klinik parashikon në detaj hapat e raportuar më poshtë.

Takimi i parë

• pastrimi i dhëmbëve të përfshirë, anestezi lokale, izolim dhe dezinfektim i fushës operatore
• përgatitja e kavitetit të aksesit
• heqja e indit pulpor të mbetur duke shmangur instrumentimin mekanik të pareteve të kanalit radikolar
• irrigimi me hipoklorit natirumi nga 1,5-3% (20ml, 5 min)
• irrigimi me solucion fiziologjik steril (5ml) për të reduktuar në minimum efektet citotoksike të hipokloritit të natriumit në indet vitale
• tharja me kon letre
• irrigimi me 20 ml EDTA 17%
• futja në kanalin radikolar e një mjekimi të hidroksidit të kalciumit që të mos çngjyrosë dhëmbin
• pozicionimi i një restaurimi provizor të kurorës drejtpërdrejt mbi mjekimit intrakanalar me një trashësi minimale të mjaftueshme në bazë të materialit të përzgjedhur.

Takimi i dytë (nga 2 në 4 javë më pas)

• Nëse shenjat e inflamacionit nuk janë zhdukur, duhet të ndryshohet mjekimi i hidroksidit të kalciumit dhe duhet të konsiderohet mundësia për të administruar antibiotikët sistemikë nëse pacienti paraqet çrregullime të shëndetit të përgjithshëm si temperaturë apo disfagi.
• Pastrimi, anestezia, izolimi dhe dezinfektimi i fushës operatore. Rekomandimet e duhura specifikojnë përdorimin e anestetikëve pa vazokonstriktorë për të favorizuar gjakrrjedhjen; megjithatë krijimi i një koagule gjaku është kryesisht i penguar nga ndjesia e dhimbjes te pacientët dhe provat që përshkruajnë një gjakrrjedhje të përmirësuar pa vazokonstriktorë janë të dobëta.
• Heqja e mbushjes provizore.
• Irrigimi me EDTA 17% (20ml, 5 min).
• Irrigimi me solucion fiziologjik steril (5ml).
• Heqja e likidit të tepërt me kon letre.
• Nxitja e gjakrrjedhjes për irrigimin mekanik të indit periapikal dhe lëvizja rrotulluese e një file të harkuar paraprakisht në mënyrë apikale (për shembull, një Hedstrom i prerjes 40) (fig. 2).
• Të lëmë që kanali të mbushet me gjak deri në 2mm nën margon gingivale dhe të presim formimin e koagulit për 15 min.
• Të presim një matriks kolagjeni më të gjerë të pjesës së kurorës së kanalit radikolar dhe me një lartësi prej 2-3mm, ta pozicionojmë mbi koagulën dhe të lëmë që kjo të ngopet me lëng për të shmangur formimin e një hapësire boshe.
• Të pozicionojmë mbi matriksin e kolagjenit një cement hidraulik me bazë të silikatit (për shembull, MTA ose cement të silikatit trikalcik) në një shtresë të hollë homogjene prej rreth 2 mm nën bashkimin smalt-cement.
• Aplikoni një cement qelq-jonomer fluid të fotopolimerizueshëm ose një cement me bazë të hidroksidit të kalciumit.
• Ripastroni paretet e kavitetit.
• Izoloni me një restaurim adeziv.

Figura 2

Është e nevojshme që të kryejmë vizita kontrolli pas 3 (fig. 3), 6 (fig. 4), 12 (fig. 5), 18 (fig. 6) dhe 24 muajsh (fig. 7) dhe çdo vit për 5 vite për të vlerësuar rezultatet e terapisë.

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Autorët speficikojnë se meqenëse mungojnë studime klinike të kontrolluara dhe prova të reja janë akoma në veprim, ky position statement do të azhornohet me intervale të përshtatshme dhe kështu mund të çojë në ndryshime në protokollin klinik që është mundësuar.

Gjithashtu bashkëngjitur me këtë position statement mundësohet një modul për miratimin e informuar të pacientit dhe një dokument për të kryer një vlerësim korrekt para operacionit.

Konkluzione
Procedurat e rivitalizimit janë bërë pjesë integruese e një plani të mundshëm trajtimi endodontik. Mjekët që zotërojnë një formim adekuat duhet të jenë të vetëdijshëm për ekzistencën e kësaj procedure dhe ta konsiderojnë si një trajtim alternativ me apeksifikimin.

Një numër në rritje i provave që tregojnë fizibilitetin klinik të kësaj qasje, në fakt, bëjnë të mundur që kjo të mund të bëhet së shpejti një procedurë e konsoliduar në praktikën endodontike.

Për më tepër:
• Galler KM, Krastl G, Simon S, Van Gorp G, Meschi N, Vahedi B, Lambrechts P. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int Endod J 2016;49:717-23.
• Hargreaves KM, Diogenes A, Teixeira FB. Treatment options: biological basis of regenerative endodontic procedures. J Endod 2013;39:S30-43.
• Wigler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N, Hazan-Molinam H, Torneck CD. Revascularization: a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319-26.
• Kontakiotis EG, Filippatos CG, Agrafioti A. Levels of evidence for the outcome of regenerative endodontic therapy. J Endod 2014;40:1045-53.
• Bezgin T, Sonmez H. Review of current concepts of revascularization/revitalization. Dent Traumatol 2015;31:267-73.
• Galler KM. Clinical procedures for revitalization: current knowledge and considerations. Int End J 2016;49:926-36.
• Llaquet M, Mercadé M, Plotino G. Regenerative endodontic procedures: a review of the literature and a case report of an immature central incisor. Giornale Italiano di Endodonzia 2017;31:65-72.

Përktheu: Erjola Taga