|

Rehabilitimi implanto-protetik pas shërimit spontan të cisteve kockore mandibulare: rasti klinik

Alessandro Rossi, Andrea Flora, Giuseppe Di Martino, Alberto Clivio

Cistet intrakockore të nofullave paraqesin një nga patologjitë më të shpeshta në fushën e kirurgjisë orale. Literatura shkencore është unanime në përcaktimin e enukleacionit kirurgjik të lezioneve cistike si trajtimin e zgjedhur, por ende sot ekzistojnë opinione të kundërta mbi trajtimin e kavitetit të mbetur në terapinë kirurgjike. Për lezionet me përmasa të vogla, literatura pajtohet në besimin se organizimi fiziologjik i koagulit është në gjendje të sjellë një rigjenerim të përshtatshëm kockor të kavitetit të mbetur. Në të kundërt, për lezionet me përmasa mesatare apo të mëdha, shpesh propozohen teknika të ndryshme rigjeneruese që parandalojnë mbushjen nëpërmjet përdorimit të biomaterialeve me qëllim që të parandalohen frakturat spontane të kockave të nofullave dhe të përshpejtohet apo të përmirësohet procesi i shërimit kockor. Ndërsa autorë të tjerë kanë treguar që lezionet osteolitike me përmasa të mëdha mund të shkojnë drejt rigjenerimit të plotë spontan kockor pa qenë nevoja të përdoret ndonjë material induksioni (autolog, homolog dhe heterolog).

Enukleacioni i lezioneve cistike me përmasa mesatare dhe të mëdha shpesh sjell humbjen e elementëve dentarë që janë përgjegjës për vetë lezionin ose që rezultojnë të përfshirë në trajtimin kirurgjik të rrënjës së këtyre lezioneve. Një nga problematikat pas trajtimit kirurgjik të lezioneve cistike është pra, rehabilitimi i kreshtave alveolare që kanë mbetur pa dhëmbë nga ndërhyrja kirurgjike. Rasti klinik në vijim tregon sesi përdorimi i implanteve të osteointegruara në kockën e rigjeneruar në mënyrë spontane rezulton një procedurë e parashikueshme dhe e mbivendosur në pozicionimin e implanteve në kockën e lindur.

Fig. 1-a Radiografia preoperatore që evidenton lezionin radiotransparent mandibular

Fig. 1-b Skanimi tomografik evidenton zgjerimin e lezionit me zhvillimin të përhapur në anën vestibulare të mandibulës

Fig. 1-c Skanimi i ngjashëm me atë panoramik evidenton kontaktin direkt midis nervit alveolar dhe lezionit

Fig. 1-d Skanimi i ngjashëm me atë panoramik evidenton kontaktin direkt midis nervit alveolar dhe lezionit

Fig. 2 Shkëputja me trashësi të plotë e pjesës mukoperiosteal

Fig. 3 Osteotomia e kortikales vestibulare nëpërmjet instrumenteve të rrumbullakët; evidentohet muri i lezionit

Fig. 4 Kaviteti i mbetur; enukleacioni i cisteve, vihet re nervi alveolar inferior i plotë

Fig. 5 Ortopantomografia post-operatore

Fig. 6 Kontrolli radiografik pas 24 muajsh; evidentohet restitutio in integrum i zonës kirurgjike

Fig. 7 Situata klinike pre-implant; pamja laterale

Fig. 8 Situata klinike pre-implant; pamja okluzale

Fig. 9 Pasi është shkëputur pjesa është kryer përgatitja e shtratit të implantit duke verifikuar nëpërmjet kunjës së paralelizmit boshtin e duhur të implantit

Fig. 10 Pamja intraoperatore e implantit të pozicionuar

Fig. 11 Qepja e pjesës së futjes së implantit me penj 4/0 të përvetësueshme, me pika të shkëputura

Përshkrimi i rastit
Një paciente, 41 vjeçare, paraqitet në vizitë për shkak se dyshon për lezion osteolitik të lokalizuar në gjysmën e djathtë të mandibulës. Ekzaminimi radiografik evidenton praninë e një lezioni radiotransparent, me kufij të përcaktuar mirë, i shtrirë nga premolari i parë në pjesën e djathtë të mandibulës deri te molari i dytë homolateral (Fig. 1a) (Fig. 1b). Tomografia e kompjuterizuar lejon që të vërehet raporti i vazhdimësisë midis lezionit dhe nervit alveolar inferior (Fig. 1c) (Fig. 1d); nervi alveolar shfaqet i shkëputur në drejtim kaudal. Duke vlerësuar kuadrin klinik dhe radiografik vendoset pra të procedohet në regjimin e anestezisë loko-regjionale, me heqjen e lezionit osteolitik kontekstualisht në avulsionin e elementit 46. Pacientja i nënshtrohet profilaksisë antibiotike (2 gr amoksicilinë dhe acid clavulonik një orë përpara ndërhyrjes) dhe antiseptike (klorheksidinë diglukonat 0,12%, 3 herë në ditë duke filluar që tre ditë përpara ndërhyrjes).

Trajtimi
Pas fazës së prerjes dhe përgatitjes së një pjese mucoperiosteal me trashësi të plotë (fig. 2), procedohet me osteotomi nëpërmjet dorezës së drejtë me frezë turbinë me irrigim konstant me solucion fiziologjik steril (Fig. 3). Gjatë kësaj procedure i kushtohet kujdes të veçantë ruajtjes së mureve kockore, me qëllim që të favorizohet rigjenerimi i kockës në kavitetin e mbetur. Me elevatorë të lakuar dhe lugë alveolare, ndahet lezioni osteolitik nga muret kockore rrethuese; shkëputja e lezionit nga nervi alveolar inferior kërkon vëmendje të veçantë dhe sapo kryhet enukleacioni i lezionit nervi alveolar shfaqet i plotë dhe i ruajtur mirë në brendësi të kavitetit të mbetur (Fig. 4). Lezioni, pas enukleacionit, fiksohet me formalinë të tamponuar me 4% dhe më pas dërgohet në repartin e Anatomisë dhe Histologjisë Patologjike për analizën histologjike. Pra hiqet elementi 46 dhe kryhen larje të përsëritura të kavitetit me solucion fiziologjik steril të alternuara me curettage kirurgjik të mureve kockore. Qepja kryhet me kapje të veçanta me penj 4/0.
Pas operacionit pacientja i nënshtrohet terapisë antibiotike (1 gr amoksicilinë dhe acid klavulanik çdo 12 orë për 6 ditë) dhe antiseptike (shpëlarje me bazë klorheksidine diglukonat 0.12 % 3 herë/ditë për 10 ditë). Kontrolli i algjisë (dhimbjes së lokalizuar) bëhet nëpërmjet administrimit të nimesulide granulare 100 mg në doza maksimale prej 300 mg/ditë për 5 ditë.
Heqja e penjve, pas 7 ditësh, tregon një shërim të mirë të plagës kirurgjike, pa komplikacione të tipit septik dhe neurologjik. Kryhen radiografi panoramike për kontroll pas 0, 6, 12 dhe 24 muajsh nga ndërhyrja që tregojnë një mbushje progresive të kavitetit të mbetur, me një shkallë jotejdukshmërie në pjesën ku më parë ishte cisti i mbivendosur në zonat pranë (fig. 5 dhe 6). Për të përkufizuar shkallën e shërimit të kavitetit të mbetur vendoset të analizohen në mënyrë dixhitale radiografitë e kryera gjatë follow up-it.
Pas 24 muajsh pas  enukleacionit të lezionit, vendoset të programohet zëvendësimi i elementit 46 nëpërmjet protezës së mbështetur nga implantet. Nën anestezinë lokale, futet një implant i osteointegruar (Bone Level, Straumann, Waldenburg, CH) me diametër 4.1 mm dhe gjatësi 10 mm (fig. 7 - 12). Pas ndërhyrjes për implantin përshtatet i njëjti protokoll antiseptik dhe antalogjik që u përdor në ndërhyrjen e cistektomisë. Dekursi post-operator është rregulluar dhe 7 ditë pas ndërhyrjes janë hequr penjtë. Pas 3 muajsh nga futja e implantit plotësohet rehabilitimi nëpërmjet protezës fikse të cementuar Ffig. 13). Kontrollet klinike dhe radiografike evidentojnë suksesin e terapisë implantare dhe mbajtjen e një tropizmi të mirë qoftë të indeve të forta qoftë të indeve të buta periimplantare (Fig. 14-18 a, b).

Fig. 12 Kontrolli radiografik post-operator

Fig. 13 Kontrolli radiografik në momentin e vënies së protezës definitive

Fig. 14 Kontrolli radiografik pas 12 muajsh nga vënia e protezës

Fig. 15 Kontrolli radiografik pas 24 muajsh nga vënia e protezës

Fig. 16 Kontrolli radiografik pas 36 muajsh nga vënia e protezës

Fig. 17 Kontrolli radiografik pas 48 muajsh nga vënia e protezës

Fig. 18-a Kontrolli klinik në pamje okluzale pas 48 muajsh

Fig. 18-b Pamja laterale evidenton integrimin e mirë të rehabilitimit të protezës pas disa kohësh

Fig. 19 Përparimi i kokëzimit progresiv dhe reduktimi i kavitetit të mbetur

Fig. 20 Vlerësimi i përthithjes periimplantare

Konsiderime klinike
Pas ndërhyrjes (enukleacionit të cistit) dhe implantimit nuk verifikohet ndonjë komplikacion qoftë afatshkurtër qoftë afatgjatë. Procesi fiziologjik i organizimit të koagulit mund të jetë i mjaftueshëm për të garantuar një rigjenerim spontan pa vendosur materiale shtesë. Pra duke ju referuar rezultateve të marra, rigjenerimi kockor spontan shfaqet si sistemi më ekonomik, i thjeshtë dhe i favorshëm edhe në prani të kavitetit të mbetur me përmasa të mëdha. Për rehabilitimin vijues funksional dhe estetik të zonës pa dhëmbë, në disa raste, përdorimi i impianteve të osteointegruar tregon një raport kosto-përfitim të favorshëm në krahasim me rehabilitimet protetike tradicionale, fikse apo të lëvizshme.

Përktheu: Valbona Spahia

Për të votuar duhet të vendosni kredencialet tuaja në Medikey

Interesant ( 98 votim / mesatar 3 )