Degradimi i lidhjes adezive me veprimin e metalo-proteinazës dentinale

Stefano Daniele

Efikasiteti i një procedure adezive në indet e forta të dhëmbit nuk duhet të vlerësohet për sa i përket forcës së lidhjes (studime të mikro - elasticitetit në laborator) por më tepër duke iu referuar kohëzgjatjes dhe qëndrueshmërisë së lidhjes adezive gjatë kalimit të viteve.
Fjalët "kyç" sot në stomatologjinë adezive janë, jetëgjatësi dhe integritet në kohën e lidhjes adezive mbi të gjitha duke marrë në konsideratë faktin se ky i fundit është futur në kontekst biologjik si zgavra e gojës ku gjejmë një seri faktorësh të aftë për ta dëmtuar dhe si pasojë të kompromentojnë restaurimin (si direkt, si indirekt) që shfrytëzon këto procedura për qëndrueshmërinë e tij me indet dentar.
Ndër faktorët e ndryshëm në gjendje të dëmtojnë ndërfaqen adezive gjejmë një grup të enzimave me veprim proteolitik (kryesisht kolagjenolitik) të quajtur metalo-proteinaza të matricës "MMPs" dhe në radhë të dytë sistemi cistein-catepsin "Cis-Cat".
Këto enzima litike gjithmonë janë njohur si faktorë të rëndësishëm në progresionin e lezionit karioz.
"MMPs" janë enzima endogjene në kuptimin që mbahen në formë inaktive plotësisht në matricën dentinale por që lirohen edhe nga odontoblastet dhe aktivizohen kur gjenden në një ambient acid (pH i ulët) duke ushtruar veprimin e tyre shkatërrues, kryesisht për sa i përket kolagjenit të dentisës.
Janë identifikuar në nivel të maticës dentinale dhe në organin pulpo-dentinal tre "MMPs" të ndryshme respektivisht "MMP-2", "MMP-8" dhe "MMP-9" të përfshira në kavitetin e lezionit karioz, vlen për tu thënë se bakteret kariogjene në biofilm janë në gjendje të prodhojnë acide organike duke ulur lokalisht pH në gjendje të demineralizojë hidroksiapatitet dhe kontekstualisht të aktivizojë "MMPs" në gjendje të shkatërrojnë kolagjenin dentinal.
Ky modalitet i aktivizimit duket se është i lidhur me faktin se proceset demineralizuese të komponentit mineral të indeve të forta të dhëmbit çlirojnë jone kalcium "Ca2+" dhe "MMPs" janë enzima të varura nga Kalciumi "Ca2+" dhe Zinku "Zn".
Në mungesë të jonit kalcium "Ca2+", "MMPs" mbeten në një gjendje inaktive edhe nëse çlirohen nga matrica dentinale, por një afirmim i tillë është vetëm hipotetik; nëse "MMPs" çlirohen kryesisht nga matrica dentinale nënkuptohet se kjo e fundit pëson demineralizim duke çliruar jone Kalcium "Ca2+".
Këto supozime janë të rëndësishme për të kuptuar në cilën mënyrë "MMPs" janë në gjendje të dëmtojnë ndërfaqen adezive dhe të kompromentojnë jetëgjatësinë e restaurimit ngjitës.
Me vënien në veprim të procedurave adezive smalto-dentinale, gjejmë gjithmonë një fazë fillestare ku kryhet procesi i demineralizimit me ngarkesë të indeve të forta të dhëmbit që mund të kryhet nga gravura "klasike" me acid fosforik "H3PO4" në strategjinë "etch & rinse" apo në vazhdim nga një gravurë më e butë për shkak të monomereve acide (pH midis 1.8 dhe 2.7) i sistemeve adezive self-etching primer në strategjinë homonime "self-etch".

Të dy këto procese gravurash janë në gjendje të çlirojnë jone kalcium " Ca2+" nga hidroksipatitë dhe në të njëjtën kohë, ekspozojnë në masë të ndryshueshme midis të dy strategjive indin me fibra kolagjeni të dentinës.
Pra krijohet një situatë në të cilën kemi çlirimin e "MMPs", aktivizimi i tyre nga veprimi i " Ca2+" të çliruar nga proceset e gravurës dhe si pasojë mundësia për të luftuar dhe dëmtuar atë pjesë të fibrave të kolagjenit që për çfarëdo lloj motivi nuk është përfshirë nga monomerët adeziv në vendosjen në veprim nga vetë procedurat adezive.
Degradimi i kolagjenit dentinal jo nga sistemi adeziv çon në mënyrë të pashmangshme në një dëmtim të lidhjes, duke reduktuar integritetin e saj dhe kohëzgjatjen në kohë dhe duke kompromentuar kështu mbijetesën e restaurimit që ankorohet në sipërfaqet dentinale pikërisht nëpërmjet teknologjisë adezive.
Ekzistojnë disa aspekte për këtë mekanizëm veprimi të "MMPs" ndër të cilët është mirë të theksojmë se teknikat "etch & rinse" (H3PO4 ) ekspozojnë padyshim më shumë kolagjen dhe më në thellësi krahasuar me teknikat "self-etch" dhe si pasojë pjesa më e thellë e kolagjenit të ekspozuar (trashësi e mesme e kolagjenit të ekspozuar 5-8 mikron) shpesh nuk arrin të jetë në mënyrë efikase e veshur nga sistemi adeziv dhe kështu është përgjegjëse për degradimin në veprimin e "MMPs" së aktivizuar.
Me shpjegimin e mekanizmit dëmtues të veprimit nga "MMPs" gjejmë edhe kundërmasat që mund të vendosen në zbatim klinikisht (edhe pse disa akoma në fazë eksperimentale) për të kundërshtuar veprimin jofavorizues të "MMPs" në komprometimin e integritetit të lidhjes adezive në kohë.
Njohim dy modalitete veprimi me agjentët relativ në gjendje të kundërshtojnë proceset degraduese të ndërmjetësuara nga "MMPs".

1) AGJENTË NË GJENDJE TË FORMOJNË KELATE ME KALCIUMIN " Ca2+" PAS/ GJATË PROCESEVE TË GRAVURËS ACIDE TË DENTISËN
Mekanizmi i veprimit bazohet në impenjimin e agjentëve në gjendje të shkëpusin jonet e kalciumit "Ca2+" të çliruar nga gravura dhe kështu të ndalojnë agjentët "MMPs" që të aktivizohen dhe të mbeten në fazë inaktive.
Për këtë qëllim mund të përdoren solucione ujore me bazë kloheksidine "CHX" në përqendrime rreth 0.2% për tu aplikuar në dentinë pas gravurës dhe shpëlarjes së kryer nga H3PO4 dhe para uljes së tensionit të zgjidhjes primer apo adezive "one-bottle" (primer & bonding).
"CHX" që është për tu përdorur, nuk është ajo e përmbajtur në shpëlarësit mjekues të gojës, në të cilët gjejmë formën e diglukonatuar dhe ekscipientë të tjerë, por gjejmë CHX në përgatitje galenike.
"CHX" tregon një aktivitet inhibues kundrejt "MMPs" dhe sistemit cistein-catepsin" Cis-Cat.
Një veprim analog me "CHX" në krijimin e kelateve të joneve kalcium është identifikuar për agjentë të tjerë farmakologjik si tetraciklina, bifosfonatet, kripërat e amonit kuaternar apo për një përzierje kimike të quajtur Galardin.

2) AGJENTË NË GJENDJE TË PRODHOJNË NË KOLAGJENIN DENTINAL LIDHJE "CROSS-LINK" NË NJËSITË AKTIVE PËR "MMPs"
Ky mekanizëm veprimi nuk bazohen në çaktivizimin e "MMPs" por në zënien e njësive të pranimit të "MMPs" në kolagjen dhe të formojnë lidhje "cross-link" midis këtyre të fundit.
Në këtë mënyrë enzimat proteolitike në fjalë nuk arrijnë të dëmtojnë kolagjenin e ekspozuar dhe jo të veshur nga sistemi adeziv.
Kjo procedurë, edhe pse akoma në fazë eksperimentale, shfaqet shumë premtuese dhe e pavarur nga aftësia kelatuese e agjentëve të cituar më parë, është edhe e pavarur nga përqendrimi i kalciumit "Ca2+" të pranishëm, që mund të tejkalojë kapacitetin e kelatimit të agjentëve përgjegjës.
Për shembull për përqendrime të larta të kalciumit "Ca2+" të çliruar, përqendrimi i "CHX" i 0.2% mund të rezultojë i pamjaftueshëm për të kelatuar të gjithë kalciumin "Ca2+" e lirë, duke e bërë një kuotë akoma të disponueshme për të aktivizuar "MMPs".
Ndër agjentët kryesor në gjendje të prodhojnë "cross-link", ndër njësitë aktive për "MMPs" në kolagjen gjejmë proantocianidin në solucion ujor që ka dhënë rezultate shumë të mira eksperimentale, riboflavina (Vitamina B2) e aktivizuar me rrezet ultravjollcë apo agjentë të tjerë kimikë dhe glutaraldehidi që, megjithatë, duke qenë veçanërisht toksik tek indet dhe te linjat qelizore nuk konsiderohet në një impenjim të mundshëm klinik edhe pse është shumë efikas në prodhimin e ndërfaqes adezive të qëndrueshme në kohë.

Shënim për sa i përket fotove: Progresioni i lezionit karioz në dentinë ashtu si edhe gravura acide me H3PO4, presupozon një ulje të pH lokal dhe një proces demineralizues të hidroksiapatitit që provokon aktivizimin e enzimave "MMPs" në gjendje të degradojë kolagjenin dentinal. Ky proces përveç se është përgjegjës për progresionin e procesit karioz mund të degradojë lidhjen adezive të restaurimit në kompozitë me dentinën.