Dhimbja neuropatike trigeminale pas implantimit: si ta shmangim?

Nga Lara Figini

Duke qenë se vendosja e implanteve dentare është një trajtim rehabilitues gjithnjë e më i shpeshtë, është e domosdoshme të merren parasysh komplikimet e mundshme. Komplikimet kirurgjikale të tilla si gjakderdhja (24%) dhe çrregullimet sensorineurale (7%) mund të përfshihen me një incidencë të kombinuar prej 30%.

Dhimbja kronike, siç është dhimbja neuropatike trigeminale post-traumatike (PTNP) dytësore për vendosjen e implantit, është gjithashtu një ndërlikim i mundshëm, megjithatë, përhapja është e paqartë.

Në rastin e PTNP, pacientët raportojnë simptoma të vazhdueshme të dhimbjes dytësore pas terapisë implantare. Kjo shoqërohet me anomali pozitive ose negative shqisore që ndërhyjnë në aktivitetet rutinë si përtypja dhe të folurit. Këto ndërlikime mund të rrezikojnë suksesin e implantit dhe të kenë një ndikim të mundshëm në cilësinë e jetës së pacientit.

Sipas Shoqatës Ndërkombëtare për Studimin e Dhimbjes, dhimbja që zgjat më shumë se 3 muaj klasifikohet si kronike. Dhimbja kronike përcaktohet si dhimbje që ndodh për më shumë se 15 ditë në muaj, që zgjat mbi 2 orë në ditë për të paktën 3 muaj.

Tipologjia e kërkimit dhe modaliteti i analizës
Në një botim të fundit të qershorit 2021 në "Journal of the American Dental Association", autorët kryen një përmbledhje të shkaqeve, metodave të parandalimit, trajtimit dhe menaxhimit të PTNP.
Epidemiologjia e saktë e PTNP sekondare ndaj vendosjes së implantit nuk është e qartë. Dëmtimi neuronal dytësor i vendosjes së implantit u raportua se shkon nga 0.5% deri në 37%.

Diagnoza
Sipas Klasifikimit Ndërkombëtar të Dhimbjes Orofaciale 2020, kriteret diagnostike për PTNP kërkojnë karakteristikat e mëposhtme: praninë e dhimbjes së vazhdueshme ose të përsëritur brenda shpërndarjes së nervit trigeminal për më shumë se 3 muaj në kohëzgjatje me fillimin brenda 6 muajve të dëmtimit dhe të shoqëruar me simptoma somatosensore dhe shenja, ose të dyja.
Dëmtimet e degëve periferike të nervit trigeminal mund të jenë mekanike, termike, rrezatuese ose kimike.

Etiologjia
Lëndimet e nervit jatrogjen për shkak të implanteve dentare mund të rezultojnë nga:

• trauma direkte;
• trauma indirekte.

Trauma e drejtpërdrejtë përfshin përgatitjen ose osteotominë e cila shoqërohet shpesh me dëmtime nervore sesa vendosja e vetë implantit.
Nga ana tjetër, trauma indirekte është dytësore ndaj shkaqeve mekanike ose kimike, duke përfshirë nxjerrjen e mbeturinave në kanalin alveolar të poshtëm, hemorragjinë dhe inflamacionin.

Prevalenca e dëmtimit nervor të shkaktuar nga hemorragjia është rreth 24%, në të cilën ndodh iskemia e vazhdueshme e nervit për shkak të hemorragjisë së shkaktuar gjatë pozicionimit. Hekuri ose hemoglobina e marrë nga gjaku mund të rezultojë në një dëmtim kimik të nervit dhe gjakderdhja mund të shkaktojë dëmtime të drejtpërdrejta mekanike të nervit.
Është gjithashtu e mundur të shkaktohet dëmtim nervor ndërsa administrohet një anestetik lokal (LA).

Karakteristikat klinike
Lloji i fibrave të përfshira në dëmtimin nervor përcakton fenotipin klinik të shfaqur. Një dëmtim i fibrave nervore A beta, normalisht përgjegjës për ndjesinë e një impulsi të lehtë të dhimbshëm, mund të rezultojë me ndryshime të lehta pozitive (alodinia) dhe negative (mpirje), ndërsa një dëmtim i fibrave të tipit A delta dhe C, normalisht përgjegjës për transmetimin e stimujve të dëmshëm, mund të shfaqet si një përgjigje e ekzagjeruar ndaj stimujve të dhimbshëm (hiperalgesi).

Karakteristikat klinike të dhimbjes janë të ndryshueshme dhe përshkruhen kryesisht si të vazhdueshme, me dhimbje të njëanshme (që ndodhin pjesën më të madhe të ditës dhe shumicën e ditëve) në dermatomin e nervit të prekur.

Si të shmangni dëmtimet nervore në implantologji
Lëndimet nervore në lidhje me implantologjinë janë të shmangshme dhe për këtë arsye PTNP është e parandalueshme. Stomatologët duhet t'i japin rëndësinë e duhur masave parandaluese, të cilat mund të ndahen sipas fazave procedurale: pre-operative, intra-operative dhe post-operative.

Faza para operacionit
Përveç vlerësimit të profilit biopsikosocial të pacientëve (mosha, seksi, ankthi, depresioni, dhimbja katastrofike, kushtet para-ekzistuese të dhimbjes kronike, patologjitë sistemike dhe prania e dhimbjes pre-operative, në vendin ku do të vendoset implanti , janë disa nga faktorët që shoqërohen me nivele më të larta të dhimbjes post-operative), rekomandohet planifikimi para-kirurgjikal i llojit të prerjes dhe përplasjes, lloji i operacionit dhe teknika e implantit që do të përdoret për të minimizuar rrezikun e shkaktimit të nervit lëndimi. Vlerësimi i faqes në mënyrë radiografike luan një rol të rëndësishëm në shmangien e lëndimeve nervore.

Akademia Amerikane e Radiologjisë Orale dhe Maksilofaciale rekomandon imazhe tomografike të llogaritjes me konçedrim para se të zgjidhni vendin ku do të vendoset implanti.
Anatomia strukturore vitale dhe anomalitë e tyre mund të vlerësohen me kujdes. Është thelbësore që të informohen pacientët për ndërlikimet e mundshme, për ti përgatitur ata në një mënyrë adekuate në rast të përdorimit të tyre.
Kur kryhet planifikimi i trajtimit të implantit, është e domosdoshme të merret pëlqimi i informuar bazuar në një vlerësim të rrezikut individual dhe specifik të pacientit.

Faza post-operative
Ndjekja e hershme është kritike në parandalimin e zhvillimit të dhimbjes kronike. Implantologu duhet të kontaktojë rregullisht pacientin brenda 6-12 orësh pas operacionit për të zbuluar ndonjë simptomë të dëmtimit të mundshëm nervor.

Në rast se pacienti raporton simptoma të neuropatisë, tregohet një vizitë e menjëhershme e kontrollimit dhe heqja e implantit. Nëse mpirja vazhdon pasi LA është zbehur, implanti duhet të hiqet brenda 24 orësh, përmes një dritareje 36 orëshe për të lehtësuar shërimin dhe për të parandaluar zhvillimin e dhimbjes kronike.

Heqja e vonuar e implantit, pritja, vëzhgimi dhe metodat konservatore janë të padobishme për të lehtësuar neuropatinë dhe dhimbjen.

Trajtimi i PTNP
Trajtimi i PTNP mbetet sfidues dhe provat e efektivitetit të ndërhyrjeve në dispozicion nuk janë përfundimtare, prandaj tregohet një qasje ndërdisiplinore.
Menaxhimi i PTNP përfshin farmakoterapi, kirurgji dhe terapi plotësuese.

Hapi i parë në menaxhim është informimi i pacientit. Komunikimi me pacientin, sqarimi në lidhje me gjendjen e tij dhe mbështetja janë pjesë e trajtimit fillestar psikologjik.
Pritja e pacientit është thelbësore për menaxhimin efektiv të PTNP, prandaj, ata duhet të informohen në lidhje me prognozën dhe trajtimin dhe duhet gjithashtu të kuptojnë se lehtësimi i pjesshëm i dhimbjes mund të konsiderohet një rezultat i mirë dhe i pritur. Në shumë raste, dentisti nuk komunikon si duhet me pacientin dhe kjo rrit pasigurinë, ankthin dhe stresin tek ai.

Terapia e medikamenteve të linjës së parë përfshin barnat kundër depresionit triciklik dhe frenuesit e tërheqjes së serotoninës dhe norepinefrinës ose gabapentinoidet. Për të përmirësuar efikasitetin dhe për të zvogëluar efektet anësore, sugjerohet një kombinim i 2 medikamenteve të ndryshme. Zgjedhja e medikamentit varet nga disa faktorë, siç janë prania e sëmundjeve bashkërenduese sistemike, mosha dhe profili i efekteve anësore të barit.

Është treguar se përdorimi i terapisë me barna në PTNP për implantologji zvogëlon dhimbjen më shumë nëse fillohet ndërhyrja e hershme. Në përgjithësi, këto barna kanë efikasitet të kufizuar dhe shpesh ofrojnë vetëm lehtësim të pjesshëm të dhimbjes. Është raportuar se vetëm 10% e pacientëve raportojnë më shumë se 50% të lehtësimit të dhimbjes, duke treguar një përgjigje të dobët të PTNP ndaj farmakoterapisë.

Përdorimi i produkteve lokale me kombinime të ndryshme të barnave mund të konsiderohet gjithashtu, duke përfshirë ketaminë, karbamazepinë, gabapentin, pregabalin, klonidinë, lidokainë, kapsaicinë dhe ketoprofen në përqendrime të ndryshme. Trajtimet për PTNP intraorale me neurostent janë raportuar gjithashtu në literaturë për shkak të rritjes së administrimit dhe shpërndarjes së barnave specifike lokale në vendin e plagës, dhe gjithashtu janë raportuar ndërhyrje jo-farmakologjike dhe plotësuese dhe mjekësore alternative.

Rekomandohet referimi tek një kirurg mikroturonurg kur asnjë patologji nuk është e dukshme në imazhe dhe simptomat e anestezisë dhe hipoestezisë vazhdojnë për më shumë se 3 muaj pa përmirësim ose disestezia vazhdon për më shumë se 3 muaj me rezolucion si përgjigje ndaj blloqeve nervore periferike.

Konkluzione
Terapia implantare mund të shkaktojë dëmtime nervore në degët e trigeminalit TN. Implantologu duhet të jetë i vetëdijshëm për rreziqet e dëmtimeve të tilla, t'i diskutojë ato me pacientin gjatë planifikimit të trajtimit dhe t'i kërkojë pacientit të nënshkruajë një pëlqim të duhur të informuar.

Për fat të mirë, shumica e lëndimeve janë të parandalueshme përmes vlerësimit para-operativ, duke përfshirë kujdesin e kujdesshëm të pacientit dhe zgjedhjen e vendit të implantit. Parandalimi i dëmtimeve nervore duke zbatuar strategji të përshtatshme para-operative dhe ndër-operative është thelbësore.
Klinicisti duhet të jetë i vetëdijshëm për shenjat dhe simptomat e një dëmtimi nervor gjatë dhe menjëherë pas një procedure dhe duhet të kontaktojë pacientin të nesërmen për të siguruar që nuk ka komplikime në këtë drejtim.

Njohja në kohë është thelbësore për të parandaluar përparimin në neuropati kronike të pakthyeshme.

Dhimbja e vazhdueshme dhe shtrembërimet shqisore mund të jenë dobësuese për pacientin dhe mund të ndikojnë negativisht në cilësinë e jetës, duke shkaktuar një barrë të konsiderueshme psikologjike. Është thelbësore që menjëherë të konsultoheni me një specialist të dhimbjes orofaciale për menaxhimin e duhur të dhimbjes multidisiplinare. Çelësi i suksesit është parandalimi.

Për më shumë informacion:
Divya Kohli, Giannina Katzmann, Rafael Benoliel, Olga A. Korczeniewska. Orofacial pain neuroscience diagnosis and management of persistent post-traumatic trigeminal neuropathic pain secondary to implant therapy: a review. JADA giugno 2021:152(6):483-90.