Impakti i barnave antikoagulante të drejtpërdrejtë në gjakrrjedhjen gingivale

Intra dhe post terapia shkakësore periodontale jo kirurgjikale

Së fundmi kanë hyrë në treg barna të reja antikoagulante orale të përkufizuara si barna të drejtpërdrejtë (DOAC): dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana). Këto barna merren në rrugë orale në doza fikse, nuk kërkojnë monitorim laboratorik konstant dhe në bazë të dijeve aktuale, nuk duket se kanë ndërveprime ushqimore, ndërsa ndërveprimi farmakologjik është i limituar në disa klasa barnash.

Pacientët në trajtim me barna antikoagulante mund të pësojnë komplikacione, kryesisht hemorragjike dhe tromboembolike; prandaj është e nevojshme që të përshtaten mënyra të ndryshme për menaxhimin e tyre në rastin e trajtimeve kirurgjikale edhe minimalisht invazive, që parashikojnë një risk të gjakrrjedhjes.

Objektiva
Vlerësimi i impaktit të ushtruar ndaj barnave të reja antikoagulante në gjakrrjedhjen intra-terapi shkakësore, menjëherë pas saj dhe post-terapi shkakësore periodontale jo kirurgjikale, duke e krahasuar me atë të induktuar nga terapia me antikoagulantë tradicionalë me shkallë INR terapeutike nga 2 deri në 3 për të marrë informacione mbi riskun e gjakrrjedhjes së këtyre pacientëve dhe devijimin e mundshëm të sjelljeve profilaktike ose korrigjuese të dobishme qoftë për mjekun qoftë për pacientët.

Materiale dhe metoda
Studimi aktual është kryer në Klinikën e Kirurgjisë maksilofaciale dhe odonto-stomatologjike të Ndërmarrjes shëndetësore universitare të integruar në Trieste. Faza e regjistrimit të pacientëve ka filluar në korrik 2015 dhe ka përfunduar në tetor 2018. Studimi është aprovuar nga Komiteti Etnik Unik Rajonal (CEUR) me kod Os-022-ASUITS.

Kriteret e përfshirjes:
• burra dhe gra me moshë mbi 20 vjeç;
• pacientë të kompensuar sistematikisht (ASA I dhe ASA II);
• marrja e rregullt e DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ose e VKA (warfarin, acenocoumarol) të paktën 2 muaj përpara rekrutimit.

Kriteret për përjashtimin e pacientëve DOAC:
• pirja e >10 cigareve në ditë;
• pacientë të çekuilibruar sistematikisht (ASA II dhe ASA IV);
• hipertension i çekuilibruar;
• diabet i çekuilibruar;
• koagulopati;
• hepatite kronike dhe/ose funksionalitet hepatik i reduktuar;
• periudhë e pastrimit pas marrjes së barnave anti-trombocitar, heparinë për të paktën 15 ditë;
• radioterapi kokë/qafë (në 10 vitet e mëparshme);
• kimioterapi (në 2 vitet e mëparshme);
• marrja e ushqimeve ose barnave që mund të ndryshojnë efektin e DOAC;
• pjesëmarrja e pacientit në një studim tjetër klinik brenda 4 javëve përpara regjistrimit në këtë ekzaminim;
• paaftësia për të kuptuar thelbin dhe pasojat e mundshme të ekzaminimit (alkoolizmi kronik, psikopatitë);
• intoleranca e njohur nga medikamentet e administruara gjatë eksperimentimit;
• evidencat që tregojnë se pacienti nuk do të ndjekë kontrolle të diktuara nga klinika (pajtueshmëri e reduktuar);
• shtatzënia ose ushqyerja me gji.

Kriteret e përjashtimit të pacientëve VKA (përveç atyre që u cituan për ata DOAC):
• konsumimi i antikoagulantëve oralë të drejtpërdrejtë (DOAC);
• konsumimi i ushqimeve ose barnave që mund të ndryshojnë efektin e terapisë me VKA;
• INR><20>3.

Sasia e gjakrrjedhjes është vlerësuar në fazën:
• intra-operative: të klasifikuar si e lehtë nëse është zgjidhur spontanisht në harkun e rreth 20 sekondave, të moderuar nëse ndalon brenda 1 minute dhe të rëndë nëse vazhdon gjatë gjithë seancës. Në rastin e pacientëve që i nënshtrohen lëmimit të rrënjës në më shumë se 1 seancë gjakrrjedhja konsiderohet e rëndë nëse ndeshet në 30% ose më shumë pjesë të trajtuara;
• menjëherë post-operative: (5 minuta nga përfundimi i seancës së terapisë) duke e klasifikuar të lehtë apo munguese nëse nuk zbulohet ose nëse zbulohet në <30% të pjesëve dhe ndalon spontanisht, e moderuar nëse nevojiten ngjeshje nga ana e profesionistit, e rëndë nëse priret të zgjasë edhe pas aplikimit të manovrave lokale të hemostazës;
• post-operative e vonuar: pacienti është ftuar për të mbajtur shënime në pyetësor duke i këshilluar pas terapisë periodontale jo kirurgjikale, shfaqjen e mundshme të gjakrrjedhjes në ditët pas instrumentimit. Janë marrë në konsideratë si gjakrrjedhje klinikisht të rëndësishme ato që kanë qenë aq të rënda saqë pacienti ka përfunduar në urgjencë për shkak të mosndalimit të tyre.

Rezultate
Ndërmjet pacientëve të ekzaminuar, me moshë nga 54 deri në 88 vjeç, kanë qenë 18 meshkuj DOAC dhe 16 VKA, 21 femra DOAC dhe 17 VKA. Krahasimi i mesatareve dhe devijimit standard të të dhënave të grumbulluara në vizitën e parë (treguesi i pllakës, treguesi i gjakrrjedhjes dhe xhepave periodontalë >5mm) nuk evidenton diferenca statistikisht të rëndësishme ndërmjet dy kohorteve. Ato rezultojnë homogjene edhe për HASBLED (risku hemorragjik) dhe CHA2DS2VASc (risku trombo-embolik).

Përsa i përket vlerave të presionit arterial dhe devijimeve mesatare standarde, dy kohortet rezultojnë statistikisht të krahasueshëm. Diferenca e gjakrrjedhjes e regjistruar ndërmjet dy grupeve në fazën intra-operative dhe menjëherë post-operative nuk rezulton statistikisht e rëndësishme, edhe nëse ata i nënshtrohen heqjes së tartarit edhe nëse i nënshtrohen heqjes së bashku me lëmimin e rrënjës.

Në të kundërt, në post-operacion tre pacientë në trajtim me barna antikoagulante direkte kanë manifestuar gjakrrjedhje gingivale të pandalueshme me manovra të thjeshta të hemostazës lokale.

Diskutim
Menaxhimi stomatologjik i pacientit në terapi me DOAC ende ka pak evidenca në literaturë dhe kjo mungesë e të dhënave është ende më e dukshme në fushën e terapisë shkakësore periodontale jo kirurgjikale; stomatologu dhe higjienisti dentar duhet të përballen me një terapi që nuk ka aktualisht evidencë në ruajtjen ose ndërprerjen e dozës në terapitë stomatologjike. Në literaturë ka vetëm pak dokumente në lidhje me shtrirjen e riskut të gjakrrjedhjes në fushën stomatologjike.

E dimë që pas procedurave kirurgjikale minimalisht invazive, ka një gjakrrjedhje post-operative të krahasueshme ndërmjet pacientëve në terapi me DOAC dhe VKA. Në të kundërt, studimi aktual ka evidentuar një incidencë më të madhe të ngjarjeve hemorragjike tek ata që merrnin barna antikoagulante direkte. Në fakt 3 pacientë nga 39 kanë paraqitur një gjakrrjedhje post-operative (në ditët pas seancës së higjienës orale profesionale) që ka kërkuar ndërhyrjen mjekësore për të bllokuar fluksin hematik që nuk ndalohej me manovra të thjeshta të hemostazës lokale. Dy nga këto pacientë merrnin Xarelto, ndërsa një Eliquis. Është e rëndësishme që të specifikojmë që këta individë nuk tregonin karakteristika të veçanta që i diferenconin nga kampioni.

Nga rezultatet e marra me këtë studim mund të afirmojmë se terapia antikogulante direkte në post-terapi periodontale jo kirugjikale nuk ka një impakt të papërfillshëm.

Në literaturë nuk ekzistojnë ende evidenca shkencore që sugjerojnë një protokoll specifik në terapinë shkakësore periodontale.

Konkluzione
Ky studim ka evidentuar diferenca statistikisht të rëndësishme në lidhje me sasinë e gjakrrjedhjes në fazën intra-operative dhe menjëherë pas operacionit në dy grupet e ekzaminuara. Pavarësisht kësaj, duke qenë se studimi vazhdon ende duhet të arrijmë një numër të madh kampionësh për të dalë në përfundime definitive.

Duket e mundshme që menaxhimi i pacientit menjëherë pas terapisë periodontale jo kirurgjikale të jetë i lehtë pa ndërprerjen e terapisë edhe pse në 3 raste (ku po merreshin barna antikoagulante të drejtpërdrejta) gjakrrjedhja gingivale e vonuar ka kërkuar ndërhyrjen e stomatologut.

Ky punim ka marrë Çmimin Listerine 2018.
Autore: Ilaria Benedetti, Universiteti i Trieste, Dega e studimeve për higjienën dentare

Përktheu: Valbona Spahia