Implante zigomatike juksta-sinusal. Aspekte klinike dhe ligjore (Pjesa I)

Prof. Andrea Edoardo Bianchi

Është zhvilluar në Milano më 7 tetor 2017, pranë Institutit Stomatologjik Italian (ISI), i pari Consensus conference mbi implantet zigomatike, organizuar si pjesë e një programi trajnimi dedikuar Implantoprotezave në implante me ankorim zigomatik.

Në këtë ditë, një grup ekspertësh klinikë mbi argumentin specifik midis Andrea Edoardo Bianchi, kirurg maksilo-facial dhe President i ISI, Aldo Bruno Giannì, Profesor i kirurgjisë maksilo-faciale pranë Universitetit të studimeve Milano dhe drejtor i Njësisë Komplekse të Kirurgjisë maksilo-faciale dhe Odontostomatologjisë së Fondacionit Ca' Granda IRCCS Spitali Poliklinik i Milanos, Francesco Grecchi, Drejtor i UOC i Kirurgjisë maksilo-faciale të Institutit Ortopedik Galeazzi të Milanos ndihmuar nga ndihmësi i tij Francesco Gallo, Pietro Salvatori, Përgjegjës i repartit ORL Humanitas S.Pio X dhe gjithashtu Marco Lorenzo Scarpelli, koordinator i Master të nivelit II në Odontologji Forenzike pranë Universitetit të Studimeve të Firences dhe Francesco D'Evant, konsulent teknik i Gjykatës së Milanos në stomatologji dhe kirurgji maksilo-faciale. Gjithashtu për të pasur një kuadër më të plotë dhe ezaurues të të gjithë aspekteve të nevojshme rreth fushës në të cilën ballafaqohej, kanë ndërhyrë kontributet e kirurgut maksilo-facial Sandro Siervo (ISI) dhe të protezistit të referencës së grupit, Francesco Zingari.

Paneli i ekspertëve është ballafaquar me aspektet klinike dhe mjeko-ligjore të përfshirë në praktikën e kësaj teknike të implantologjisë juksta-kockore, kufiri midis stomatologjisë, kirurgjisë orale dhe maksilo-faciale dhe pikërisht për këtë arsye është objekt me interes të veçantë dhe reflektimi për sa i përket dy argumenteve specifike: cilët mjekë për legjislacionin italian mund të kenë akses ndaj kësaj kirurgjie dhe cilat janë kushtet klinike në rekrutimin e pacientëve për këtë tipologji ndërhyrjesh.

Background (historiku)

Implantet zigomatike që nga debutimi i tyre, janë dëshmuar si një alternativë rehabilituese për trajtimin e nofullave edentule në shkallë të rëndë atrofike. Teknika parashikon ankorimin apikal të implanteve në trupin e kockës malare dhe zbulimin e lidhjes implanto-protetike në korrespondencë të kreshtës kockore maksilare; e gjitha kjo finalizuar për të rivendosur një funksion të aparatit stomatognatik nëpërmjet një retencioni të parashikuar bikortikal me qëllimin për të lejuar suportin protetik.

Procedura, paraqitur nga Brånemark në vitin 1998, për rehabilitimin e pacientëve me deficit të rëndë kockor maksilar si pasojë e rezeksioneve post-onkologjike, traumave, keqfunksionimeve apo edentulisë duhet konsideruar një opsion i shkëlqyer terapeutik për teknikat rikonstruktive të nofullës, duke dëshmuar përqindje të mira të suksesit për 10 vjet.

Protokolli origjinal parashikonte kalimin intra-sinusal të trupit të implantit; kjo ekspozonte në disa raste, pacientët ndaj zhvillimit të sinusopative postoperatore nga çrregullimi i mekanizmit ciliar ose nga migrimi i mikroorganizmave patogjene të zgavrës së gojës; gjithashtu emergjenca e platformave të lidhjes protetike në pozicion palatal ka krijuar gjithmonë vështirësi në menaxhimin e sistemit të ankorimit protetik.

Implantologjia zigomatike juksta-sinusale është një evolucion i teknikës së zakonshme të propozuar nga Brånemark. Zhvillimi është bazuar në konsiderata klinike dhe është mbështetur nga evolucioni teknologjik i materialeve dhe i produkteve të përdorura. Në dekursin transinusal të implantit, propozohet një teknikë juksta-sinusale që përfshin në mënyrë marginale sinusin maksilar në respekt të plotë të anatomisë dhe funksionit të tij.

Udhëzime

Udhëzimet e konsoliduara dhe të përcaktuara në protokollin Nobel Biocare (1998) përfshinin pacientët me deficit të zgjeruar kockor maksilar, rezultat i rezeksionit post-onkologjik, traumave dhe defekteve kongjenitale të pazgjidhura me terapi të tjera rikonstruktive. Publikime të shumta të Autorëve të rëndësishëm në literaturën internacionale propozojnë gjithashtu prej vitesh implantologjinë zigomatike si një mundësi efikase terapeutike dhe në trajtimin e atrofive maksilare nga shkaqe degjeneruese. Këto konsiderata e bëjnë implantin zigomatik jo një alternativë të largët për teknikat rikonstruktive tradicionale të grafteve kockore, në mënyrë të veçantë nëse është me fibula të mikrovaskularizuara dhe një burim terapeutik që shpesh mund të shfrytëzojë dhe ngarkesën e menjëhershme dhe të zvogëlojë si pasojë kohët e rehabilitimit, kostot biologjike të ndërhyrjeve të tjera dhe sëmundshmërisë që vjen nga vetë ato. Udhëzimi mund të bëhet pothuajse primar në dështimet e rikonstruksioneve të mëtejshme kockore dhe në rehabilitimet post-onkologjike pas hemimaksilektomisë.

Gjithsesi besojmë se një qasje e tillë terapeutike duhet rezervuar për raste të seleksionuara në mënyrë oportune dhe nuk mund të propozohet si opsion i parë terapeutik në të gjithë kuadrot klinik të edentulisë totale apo parciale të maksilës, si virtyt nga njëra anë e komplikimeve të rralla por të mundshme, që s'duhen të mospërfillen, të raportuara në literaturë, si fistula kutane, sinusit dhe çrregullime vizuale nga invazioni i orbitës dhe nga ana tjetër nga indeksi më i madh i besueshmërisë afatgjatë të qasjeve alternative si implantet e shkurtër, implantet me kënd ose rikonstruksionet kockore nëpërmjet teknikave të ngritjes sinusale ose grafteve kockore autologe.

Mund të konsiderohen raste të denja për implantologji zigomatike kuadrot e mëposhtëm klinik:

• Pacientë që i janë nënshtruar tashmë kirurgjisë onkologjike radikale, ndjekur ose jo nga radio dhe/ose kimioterapia e maksilës me ngjarje deficiti kockor dhe të indeve të buta;
• Pacientë me atrofi ekstreme kockore, si klasa 6 e Cawood dhe Howell, në të cilat për të përftuar një rehabilitim implanto-protetik fiks është e nevojshme që t'i drejtohemi teknikave kirurgjikale shumë komplekse dhe me sëmundshmëri të lartë si lembot kockore mikrovaskulare;
• Pacientë me atrofi kockore të markuar dhe osteoporozën e përgjithësuar që kundërindikon që të procedojmë me marrjen e mostrës të kockës autologe
• Pacientët që i janë nënshtruar tashmë rikonstruksioneve kockore tradicionale me riabsorbim kockor dhe me pasojë një dështim implantar
• Pacientët me atrofi kockore të cilëve i kundërindikohet për motive lokale një rikonstruksion kockor tradicional ose thjesht futja e implanteve në njësitë e zakonshme (p.sh. displazia fibroze ose osteocementimi maksilar etj.)

Teknika kirurgjikale

Teknika kirurgjikale në pozicionimin e katër implanteve zigomatike, dy për çdo gjysmë maksilë, parashikon një incizion mukoperiostal në qendrën e mukozës së keratinizuar të mbetur në kreshtë me shtrirje nga1.6 në 2.6 me incizione me shkarkim vestibular; mobilizimi i lembos mukoperiostale mund të ndodhë, njëkohësisht, në mënyrë bilaterale ose në dy faza të ndara dhe arrin kufirin orbital inferior duke izoluar si në mënyrë të mesme si në mënyrë distale foramenin infraorbital dhe nervin respektiv, emergjenca e të cilit do të mbahet nën kontroll gjatë gjithë fazës kirurgjikale. Në mënyrë bilaterale të implantit anterior parashikohet në nivel të zonës 2-3, ndërsa ajo posteriore duhet të zërë zonën 5-6. Në rastin në të cilin në porcionin kockor anterior me sinuset maksilare është e disponueshme kockë e mbetur, mund të adoptohet një teknikë e përzier me implante tradicionale dhe vetëm dy implante zigomatike posteriore. Në rastin kur kemi vetëm 4 implante zigomatike, akset implantare divergjente drejt zgavrës orale do të rezultojnë biomekanikisht më funksionale në krahasim me dy fiksime paralele edhe pse në zigomat me dimensione të reduktuara, kjo zgjidhje nuk është gjithmonë e përftueshme.

Procedura kirurgjikale parashikon një ose dy kortikotomi me ftesë të paretit antero-lateral të sinusit maksilar, kryer me frezë me kokë diamanti në formë sfere me diametër rreth 4 mm, duke respektuar membranën sinusale. Ajo më posteriore pozicionohet nën procesin zigomatik mbi kreshtën kockore me kalim drejt faqes posteriore tuberositas. E dyta kryhet në mënyrë më anteriore, duke shfrytëzuar në maksimum dimensionet e zigomës në zona në respekt të nervit infraorbital. Vrimat do të rakordohen me njësitë e emergjencave intraorale të implanteve që janë evidentuar më parë nëpërmjet frezave me kokë diamanti cilindrike me ashpërsi të ndryshme (të madhe, të mesme dhe të imëta) me majë atraumatike që nuk punon, me të njëjtin diametër të implanteve (4,2 mm) të projektuara për respektimin e membranës sinusale.

Thellësia e sulkusit në drejtimin alveolo-palatal do e bëjë implantin pak a shumë të përkulur. Trajektorja implantare do të kompletohet në mënyrë që të shmangë dyshemenë orbitale dhe emergjencën e nervit infraorbital.

Freza pilot për të përshtatur pjesën apikale të filetuar të implanteve duhet të kalojë plotësisht zigomën për të shfrytëzuar plotësisht trashësinë e kockës dhe të dalë jashtë nga kortikalja e jashtme në mënyrë distale. Manovra mund të kryhet në ambiente të mbyllura, duke perceptuar majën e frezës nën gishtin e vendosur në faqe, sepse maja e frezës është projektuar në mënyrë që të mos provokojë lezione në indet e buta që mbulojnë zigomën. Njësia implantare perfeksionohet me pasazhe vijuese dhe në marrëdhënie me konsistencën e kockës. Emergjenca e kurorës së implanteve duhet të përkojë sa më shumë të jetë e mundur me linjën e kreshtës, është më mirë nëse do të jetë lehtësisht palatale, duke garantuar në këtë mënyrë një menaxhim më të mirë protetik në krahasim me teknikën transinusale që gjithmonë ka dëshmuar një pengesë palatale.

Për shkak se implantologjia zigomatike shfrytëzon për qëndrueshmërinë e fiksimeve trupin e kockës malare, për të dalë në zgavrën e gojës nevojiten implante me gjatësi maksimale (nga 30 në më shumë se 50 mm) me diametër lidhjesh (nga 30 në më shumë se 50 mm) dhe lidhje protetike të duhura për të mbajtur ngarkesën mastikatore edhe me përkulje të monkoneve shumë të mëdha që mund të arrijnë dhe 50°.

Gjithashtu, për shkak se implantet kalojnë shpesh në një kanal vetëm pjesërisht intrakockor, përdoren implante lisho për të reduktuar riskun e perimplantitit që mund të zhvillohet në të gjithë sektorët posteriorë ku futjet muskulore janë gjithmonë e më drejt kurorës në mungesë të gingivës së qëndrueshme të keratinizuar.

Emergjenca e implanteve mund të rezultojë kështu në qendër të kreshtës edentule për një menaxhim më të mirë protetik në krahasim me teknikën transinusale.

Përktheu: Erjola Taga